Reform des Gesundheitssystems: Warum nicht freie Versicherungswahl für alle statt Einheitsversicherung?

von Franz-Peter Dohmen

Vielfalt im Gesundheitswesen, aber unter Zwang – wieso nicht völlige Wahlfreiheit

Die Diskussion über die als “Zweiklassenmedizin” kritisierten Ungleichheiten in der ärztlichen Versorgung und die soziale Gerechtigkeit im deutschen Gesundheitswesen ist wieder einmal entbrannt. Im Mittelpunkt steht dabei häufig die unterschiedliche Stellung von gesetzlich und privat Krankenversicherten. Als Lösung wird seit Jahren die sogenannte Bürgerversicherung ins Spiel gebracht. Dabei wird aus meiner Sicht die entscheidende Frage übersehen: Warum soll ein versicherungspflichtiger Bürger überhaupt gesetzlich verpflichtet sein, sich bei einer gesetzlichen Krankenkasse zu versichern?

Die Alternative wäre einfach: Krankenversicherungspflicht ja – aber freie Wahl der Versicherung! Jeder versicherungspflichtige Bürger sollte grundsätzlich selbst entscheiden können, ob er sich bei einer gesetzlichen Krankenkasse oder bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert.

Versicherungspflicht muss nicht Zugangszwang bedeuten

Dass eine Versicherungspflicht sinnvoll sein kann; steht dabei gar nicht zur Debatte. Ein gutes Beispiel ist die Kfz-Haftpflichtversicherung: Wer ein Auto besitzt, muss eine Haftpflichtversicherung haben. Er kann aber frei entscheiden, bei welchem Versicherungsunternehmen und zu welchen Bedingungen er sich versichert. Warum sollte ein vergleichbares Prinzip nicht auch bei der Krankenversicherung möglich sein? Heute ist der Zugang zur privaten Krankenversicherung für große Teile der Bevölkerung gesetzlich eingeschränkt. Damit wird aus der Versicherungspflicht zugleich ein Zugangszwang zu einem bestimmten Versicherungssystem. Das müsste nicht so sein.

Ein erster, vergleichsweise einfacher Schritt wäre die Öffnung der gesetzlichen Krankenkassenwahl für private Krankenversicherungen. Denkbar wäre beispielsweise, den Paragraphen 173 des Sozialgesetzbuchs, Teil V entsprechend zu ergänzen und privaten Krankenversicherern, die einen entsprechenden Basistarif anbieten, den Zugang zu ermöglichen. Damit wäre die grundsätzliche Entscheidung über die Versicherungsform nicht länger vom Gesetzgeber vorgegeben, sondern läge beim Bürger.

Der Basistarif zeigt: Versicherungsschutz kann gewährleistet werden

Dem Argument, eine Öffnung des Systems würde Menschen mit hohen gesundheitlichen Risiken schutzlos zurücklassen, lässt sich entgegenhalten, dass private Krankenversicherungsunternehmen bereits heute verpflichtet sind, einen Basistarif anzubieten. Dieser Basistarif soll einen Versicherungsschutz gewährleisten, der hinsichtlich Art, Umfang und Höhe der Leistungen mit dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist. Im Basistarif sind Risikozuschläge und Leistungsausschlüsse nicht zulässig.

Damit existiert also bereits ein Instrument, das eine wichtige Voraussetzung für eine allgemeine Öffnung der privaten Krankenversicherung schaffen könnte: Auch Menschen mit gesundheitlichen Risiken dürfen nicht einfach vom Basistarif ausgeschlossen werden. Viele Detailfragen eines solchen Systemwechsels sind damit allerdings noch nicht beantwortet. Dazu gehören beispielsweise die Familienversicherung, der Arbeitgeberbeitrag, Selbstbehalte, Beitragsrückerstattungen oder die Vergütung der Leistungserbringer. Diese Fragen sind wichtig. Sie sollten aber nicht dazu führen, die grundsätzliche Frage nach der freien Versicherungswahl gar nicht erst zu stellen.

Nicht alles muss von Anfang an perfekt geregelt sein

Deutschland neigt dazu, Reformen möglichst vollständig und bis ins kleinste Detail gesetzlich zu regeln. Dadurch werden einfache Grundgedanken schnell zu komplizierten Großprojekten. Die entscheidende Reform könnte zunächst wesentlich einfacher sein:

Versicherungspflicht bleibt bestehen. Der Bürger erhält aber die freie Wahl zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die weiteren Einzelheiten könnten anschließend Schritt für Schritt geregelt werden.

Dabei sollten auch die gesetzlichen Krankenkassen größere Gestaltungsmöglichkeiten bei ihren Tarifen erhalten. Selbstbehalte oder unterschiedliche Leistungsmodelle könnten beispielsweise dazu beitragen, Versicherungen stärker an den individuellen Bedürfnissen ihrer Mitglieder auszurichten. Ich persönlich könnte mir beispielsweise einen Tarif mit einer Selbstbeteiligung von 1.000 Euro vorstellen, wenn dadurch die laufenden Beiträge entsprechend sinken. Warum sollte nicht jeder Versicherte selbst entscheiden können, welches Verhältnis von Beitrag, Selbstbeteiligung und Leistungsumfang seinen Bedürfnissen entspricht?

Wettbewerb statt Einheitslösung

Ein Blick auf das deutsche Bankensystem zeigt, dass unterschiedliche Geschäftsmodelle durchaus nebeneinander funktionieren können.

Sparkassen, Volks- und Raiffeisenbanken sowie private Banken haben unterschiedliche historische Wurzeln und Organisationsformen. Trotzdem stehen sie grundsätzlich miteinander im Wettbewerb und können von den Kunden frei gewählt werden.

Ein vergleichbares Nebeneinander könnte auch im Gesundheitswesen funktionieren: gesetzliche Krankenkassen und private Krankenversicherungen könnten unterschiedliche Modelle anbieten und um Versicherte konkurrieren.

Das würde nicht automatisch bedeuten, dass die gesetzliche Krankenversicherung verschwindet. Im Gegenteil: Die Erfahrungen mit der Einführung der freien Krankenkassenwahl im Jahr 1996 zeigen, dass Wettbewerb nicht zwangsläufig zum Zusammenbruch etablierter Kassen führt. Auch damals gab es Befürchtungen, dass beispielsweise die traditionelle AOK-Struktur durch die neue Wahlfreiheit massiv geschwächt werden könne. Tatsächlich behaupteten sich die AOKen und konnten ihre Position im Wettbewerb halten. Warum sollte ein ähnlicher Wettbewerb heute nicht möglich sein?

Auch die Leistungserbringer müssen sich anpassen

Natürlich würde eine echte Öffnung des Systems Veränderungen bei Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern auslösen. Wie sich Vergütungsmodelle, Vertragsbeziehungen und unterschiedliche Versicherungstarife entwickeln würden, lässt sich nicht im Voraus bis ins Detail bestimmen. Genau darin liegt aber auch eine Chance: Nicht jede Einzelheit muss zentral vorgegeben werden.

Private Krankenversicherer könnten beispielsweise mit Leistungserbringern eigene Verträge schließen und damit Elemente des Sachleistungsprinzips der gesetzlichen Krankenversicherung übernehmen. Umgekehrt könnten gesetzliche Krankenkassen ihren Versicherten stärker differenzierte Angebote machen. Entscheidend wäre, dass unterschiedliche Modelle tatsächlich miteinander konkurrieren können.

Freiheit statt Einheitsversicherung

Die Debatte über die „Bürgerversicherung“ sollte deshalb nicht nur darum kreisen, wie man die Unterschiede zwischen gesetzlich und privat Versicherten beseitigt.

Man sollte die Frage grundsätzlicher stellen: Warum nicht jedem Bürger die freie Wahl lassen? Eine Krankenversicherungspflicht kann weiterhin bestehen. Niemand soll ohne Krankenversicherungsschutz bleiben. Aber aus der Pflicht, versichert zu sein, muss nicht die Pflicht folgen, sich in einem bestimmten Versicherungssystem zu versichern.

Das wäre aus meiner Sicht eine einfache und freiheitliche Lösung: Pflicht zur Krankenversicherung – aber freie Wahl des Versicherers und des Versicherungsmodells.

Ob sich dabei gesetzliche oder private Angebote, unterschiedliche Selbstbehalte, Zusatzleistungen oder neue Vertragsmodelle durchsetzen, sollte möglichst der Wettbewerb entscheiden.

Statt über eine weitere Vereinheitlichung des Systems zu diskutieren, sollten wir deshalb über mehr Wahlfreiheit sprechen. Freie Versicherungswahl für alle wäre ein Weg, die Krankenversicherung nicht durch Zwang zu vereinheitlichen, sondern durch Wettbewerb weiterzuentwickeln.

Der Autor war 50 Jahre, von 1966 bis 2016, bei einer großen deutschen Krankenkasse tätig und ist seit 1973 privat krankenzusatzversichert.

Erschienen auf Ansage